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SGH
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TUtv
Relevamiento de personas con discapacidad
Paso
1
de
5
20%
Nombre
Nombre
Apellidos
Cédula de Identidad
Ingresar números sin puntos ni guiones
Fecha de Nacimiento
DD barra MM barra AAAA
Dirección
Calle y número de puerta
Ciudad
Localidad
Teléfono
Email
ACTIVIDAD / INGRESOS – PERSONA CON DISCAPACIDAD.
indique si la persona con discapacidad tiene actividad rentada
Si
No
Detalle la actividad que realiza:
Nucleo Familiar
Nombre y Apellido
Edad
Parentesco
Estado Civil
Educación
Ocupación
Ingresos
Añadir
Eliminar
¿Cuál es la principal fuente de energía utilizada por el hogar para cocinar?
Electricidad
Supergas
Queroseno
Leña
Ninguno
Otra
Estado general de la vivienda:
Buena
Regular
Mala
Pésima
ASISTENCIA / REHABILITACIÓN
Indique todos los elementos que considere oportuno aportar (como por ej.: grado de movilidad de independencia, necesidad de ayuda personal, elementos que utiliza, sillas de rueda, bastones canadienses, etc.
ASISTENCIA / REHABILITACIÓN
seguro parcial
salud pública
asistencia mutual
En caso de ser mutual
indique el Centro Asistencial
Concurre a algún centro de rehabilitación, tratamiento o ayuda permanente
Sí
No
En caso afirmativo
Indique en cuál centro y desde cuándo concurre
Si alguna vez concurrió
Indique cuánto tiempo concurrió, desde cuándo no concurre y qué centro concurrió
VIVIENDA
Indique si la vivienda que ocupa con el núcleo familiar es:
Propiedad
Prom. Comprador
Arrendada
Usufructuo
Ocupante de hecho
Otra
Diga en forma general, la calidad de la vivienda
Mampostería
Fibro cemento / chapa zinc
Lana o material deshecho
Prefabricada
Otra
El uso del servicio es:
Privado
Compartido
Con wáter, letrina, etc. Y con descarga instantánea de agua
Con letrina, ect. Sin descarga instantánea de agua
No tiene
¿Cuál es el origen del agua utilizada por el hogar para beber o cocinar?
Red General
Pozo Surgente
Aljibe
Arroyo, Río
Cachimba
¿Cómo llega el agua a la vivienda ?
Por cañería dentro de la vivienda
Por cañería fuera de la vivienda, hasta 100 metros
Por cañería fuera de la vivienda, a más de 100 metros
Otra
¿Tiene servicio de energía eléctrica?
SÍ
NO
Responsable legal
Responsable legal:
OFICIO
NIVEL EDUCATIVO
Persona que firma el formulario:
Grado de relación con el discapacitado:
Menú
